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GOITRES DIFFUS ET NODULES THYROIDIENS

  • La thyroïde d’un sujet sain pèse entre 15 et 30 grammes. Toute augmentation de volume de la thyroïde est un goitre. Ce goitre peut être diffus ou nodulaire (nodule thyroïdien) et alors uni ou multinodulaire.
  • Le goitre thyroïdien peut être euthyroïdien ou non, bénin ou malin, imposant donc un bilan complet. La clinique est souvent très évocatrice de certaines étiologies.

 

GOITRES

A - CLINIQUE

1. L'interrogatoire

Il doit préciser d'emblée certains points : âge d'apparition du goitre, antécédents familiaux de pathologie thyroïdienne, origine ethnique ou régionale du patient, circonstances d'apparition du goitre (stress quel qu'il soit).
Il recherchera également l'existence de signes de dysthyroïdie (hyper ou hypothyroïdie) ou de compression (toux, dysphonie, dysphagie), et renseignera sur la prise éventuelle de toutes médications susceptibles de modifier la fonction thyroïdienne.
L'examen clinique doit préciser par l'inspection son volume, sa mobilité, l'existence de signes de compression et d'éventuels signes en faveur d'une hypo ou d'une hyperthyroïdie.

2. La palpation de la région thyroïdienne

Répétée, en faisant déglutir le patient, elle permet de préciser : la nature thyroïdienne de la masse qui ascensionne à la déglutition, le volume du goitre, sa consistance, son caractère symétrique ou asymétrique, régulier ou irrégulier, sa mobilité, l'existence de signes vasculaires ou de nodules en son sein. La palpation recherchera également des adénopathies cervicales. Enfin, une mensuration (tour du cou) sera faite et répétée à chaque examen.

B - BILAN COMPLEMENTAIRE

1. L'examen O.R.L., pour vérifier la filière trachéale et la mobilité des cordes vocales, est systématique.

2. La radiographie des parties molles du cou permettra de préciser une éventuelle déviation de la trachée, de mettre en évidence des calcifications intrathyroïdiennes. La radiographie thoracique de face et de profil, voire des tomographies du médiastin supérieur, peuvent découvrir un goitre plongeant ; une opacification de l'œsophage est parfois indiquée. Ces deux derniers examens ne sont pas utiles pour la majorité des goitres palpables, dont on fera un schéma pour juger de l'évolution clinique.
Au terme de cette étape, on peut distinguer le goitre diffus homogène et le goitre diffus inhomogène (ou bosselé).

C - BILAN ETIOLOGIQUE

1. Le bilan thyroïdien de base, jugeant de l'état fonctionnel de la thyroïde, largement évoqué sur la clinique, est alors indiqué : T4 libre (FT4) ou index de T4 libre (ITL) (pour pallier l'augmentation de la "thyroxin binding globulin" ou TBG induite par les estrogènes), (voire T3 libre) et TSH.

2. Le bilan scintigraphique est prescrit d'emblée devant un goitre inhomogène. Le technétium 99 ne fournit qu'un renseignement vasculaire, l'iode 123 ou 131 un bilan parenchymateux. Il faudra toujours s'assurer que la patiente n'est pas enceinte avant cet examen +++ (date des dernières règles, contraception, réaction immunologique de grossesse).

3. Les anticorps antithyroïdiens (antimicrosomiaux, antithyroglobuline).

4. L'échographie devant un goitre nodulaire permettra de préciser le caractère plein, liquidien ou mixte, du ou des nodules.

D - ETIOLOGIES

1. Goitre diffus homogène avec euthyroïdie
Un goitre simple est alors vraisemblablement en cause.

a) Le goitre simple s'observe principalement dans le sexe féminin et est influencé par les épisodes de la vie génitale. Le goitre est de volume variable (allant du goitre non visible lors de la déglutition au gros goitre), le plus souvent lisse et régulier, de consistance ferme et élastique. Il faut faire une mensuration du tour du cou et un schéma.

b) La scintigraphie précisera forme, dimension et topographie du goitre, son caractère homogène dans la forme habituelle, son caractère plongeant ou non. Elle n'est pas systématique, l'échographie pouvant montrer le caractère homogène de ce goitre et permettant, lors de contrôles itératifs, de dépister des modifications de volume ou l'apparition de formation(s) nodulaire(s) pleine(s) ou kystique(s).

c) Ce goitre diffus normofonctionnel peut correspondre

  • à une carence iodée (goitre endémique),
  • à un certain degré de carence iodée associée à un trouble de l'hormono-synthèse (goitre sporadique),
  • à un trouble de l'hormonosynthèse à révélation plus ou moins tardive,
  • beaucoup plus rarement à un facteur alimentaire (choux, rutabaga).

Dans ces diverses circonstances, la captation de l'isotope lors de la scintigraphie est accrue.

d) Des complications peuvent survenir à type de compression (veineuse, récurrentielle, trachéale, oesophagienne), infection (strumite), voire hémorragie pouvant conduire à la formation d'une hématocèle.

e) Le traitement sera à visée freinatrice (bloquant la sécrétion de TSH),

  • Sous forme de L-thyroxine (à la posologie de 1 µg/kg/j). Ce traitement peut entraîner la diminution de volume d'un goitre récent ; il est plus rarement efficace dans les goitres anciens. Les goitres volumineux, plongeants et/ou compressifs relèvent de la chirurgie (thyroïdectomie de réduction) précédée et suivie d'un traitement substitutif et freinateur par la L-thyroxine.

f) D'autres causes peuvent être à l'origine d'un goitre diffus normofonctionnel au moment de l'examen :

  • Thyroïdite d'Hashimoto, que nous reverrons, avant la phase d'hypothyroïdie,
  • Antithyroïdiens de synthèse (ATS),
  • Surcharge iodée médicamenteuse (avec fixation basse de l'isotope),
  • Sel de lithium,
  • Le caractère normofonctionnel et la persistance du goitre sont fonction de l'étiologie et de son traitement.

2. Goitre diffus homogène avec hyperthyroïdie

a) Maladie de Basedow
La clinique est au premier plan avec tachycardie et amaigrissement (appétit conservé), fonte musculaire ; l'association goitre vasculaire et signes oculaires est la plus fréquente. Exophtalmie et myxoedème prétibial sont caractéristiques de la maladie de Basedow. Un bilan scintigraphique est rarement nécessaire. Les anticorps antithyroïdiens sont souvent faiblement positifs. Les complications sont rarement liées au volume du goitre mais beaucoup plus aux conséquences cardiovasculaires de la thyrotoxicose. Le traitement médical (par antithyroïdiens de synthèse (ATS) et bêtabloquants) est toujours indiqué, qu'il soit tenté seul initialement ou qu'il soit prescrit avant un traitement radical (chirurgie ou iode radioactif).

b) Hyperthyroïdie médicamenteuse

  • L'interrogatoire doit rechercher scrupuleusement la prise d'iode minéral ou de médications contenant de l'iode (amiodarone et benzodiarone principalement). Produits de contraste, désinfectants iodés peuvent induire une surcharge iodée. Iodémie et iodiurie des 24 heures confirmeront le diagnostic.

Fait capital, la scintigraphie est blanche en cas de saturation iodée

  • Le traitement, lorsqu'il n'existe pas de complications cardiovasculaires menaçantes, consiste à attendre l'élimination de la surcharge iodée qui peut prendre plusieurs mois. Sinon, bêtabloquants, voire ATS (propylthio-uracile ou PTU), peuvent être prescrits, voire, pour certains, une corticothérapie sous forme de dexaméthasone (inhibant la conversion périphérique de T4 en T3 comme le PTU).

c) Thyroïdite subaiguë de Quervain-Crile et thyroïdite indolente et transitoire

  • La thyroïdite de Quervain-Crile s'inscrit dans le cadre d'un syndrome inflammatoire clinique et biologique, avec goitre parfois douloureux et douleurs cervicales irradiant vers les oreilles. Scintigraphie blanche et guérison spontanée, accélérée par les anti-inflammatoires, sont caractéristiques. Dans les formes sévères, les corticoïdes peuvent être utilisés.
  • La thyroïdite indolente et transitoire ne s'accompagne pas de syndrome inflammatoire ni de douleur ; la scintigraphie est blanche, la guérison spontanée hâtée par les anti-inflammatoires.
  • Dans les deux cas, l'hyperthyroïdie fugace ne nécessite qu'exceptionnellement un traitement par bêtabloquants.

d) Adénome thyréotrope (exceptionnel)
Il sera suspecté sur l'existence d'une élévation des hormones thyroïdiennes accompagnée d'une élévation de la TSH.

3. Goitre diffus homogène avec hypothyroïdie

a) Thyroïdite chronique d'Hashimoto
Observée typiquement chez la femme de 30 à 60 ans, l'hypothyroïdie est son terme évolutif habituel. D'autres affections auto-immunes doivent être recherchées (Biermer, lupus, insuffisance surrénale, polyarthrite rhumatoïde, etc), comme d'exceptionnels signes oculaires (exophtalmie par myosite auto-immune). Le goitre a typiquement la consistance du caoutchouc, lisse, mobile, non compressif. Biologiquement, l'élévation des anticorps antithyroïdiens (anti-microsomiaux >1/100 et antithyroglobuline > 1/2500) signe le diagnostic, la scintigraphie montrant une image en damier, la TSH étant augmentée. Le traitement par corticothérapie est souvent décevant.
Le traitement freinateur (et substitutif) par L-thyroxine est toujours indiqué. Une surveillance est nécessaire en raison du risque d'augmentation de volume, voire de transformation en lymphome.

b)  Troubles congénitaux de l'hormonogenèse
Notion familiale, hypothyroïdie de l'enfant par bloc complet de l'hormono-synthèse, association possible à une surdimutité, captation accrue de l'isotope les caractérisent.

c) Causes iatrogènes
Iode, antithyroïdiens de synthèse, lithium peuvent induire goitre et hypothyroïdie.

4. Goitre diffus inhomogène

L'intérêt de la scintigraphie devant un goitre inhomogène, outre les renseignements morphologiques fournis, sera de juger de l'existence de zones hypo ou normofonctionnelles, mais surtout de mettre en évidence un nodule chaud ou extinctif. Le dosage des hormones thyroïdiennes permet de distinguer 2 situations : euthyroïdie et hyperthyroïdie.

a) Goitre diffus inhomogène euthyroïdien

  • Il s'agit en fait d'un goitre simple, qui peut être d'emblée ou secondairement multinodulaire. La palpation retrouve un goitre bosselé et la scintigraphie une alternance de plages ou de nodules hypo-, iso- ou hyperfixants. Les nodules hypofixants peuvent être liquidiens ou pleins à l'échographie.
  • Des complications peuvent survenir : hémorragies avec hématocèles, calcifiées ou non, infections (strumite), sclérose, compression.
  • Une complication importante est à connaître : dégénérescence d'un ou plusieurs nodules. Toute modification brutale de volume ou de consistance de ce goitre ancien, ou de l'un des nodules, doit y faire penser et conduire à la chirurgie avec examen anatomopathologique.
  • Le traitement freinateur est rarement efficace sur ce type de goitre. Son traitement est chirurgical s'il existe compression ou modification de volume. Une hormonothérapie freinatrice par L-thyroxine sera ensuite prescrite.

b) Goitre diffus inhomogène hyperthyroïdien
Il s'agit d'une complication évolutive d'un goitre simple ou multinodulaire, due à une surcharge iodée dans la majorité des cas, avec thyrotoxicose clinique, mais sans nodule extinctif à la scintigraphie. Il s'agit d'un goitre secondairement basedowifié. Son traitement sera celui de la maladie de Basedow, médical dans un premier temps, puis radical.

c) Goitre diffus inhomogène avec nodule extinctif et hyperthyroïdie

  • L'existence d'un nodule toxique (ou de plusieurs nodules toxiques) signe le goitre multihétéronodulaire toxique avec thyrotoxicose clinique et biologique, à expression cardiovasculaire souvent prédominante compte tenu de l'âge avancé de ces patients, sans signes oculaires.
  • L'extinction du parenchyme par le nodule toxique est réversible une fois la thyrotoxicose contrôlée. L'échographie précisera l'état morphologique du reste de la glande, le caractère solide ou liquidien des nodules.
  • Le traitement est chirurgical.

d) Goitre diffus inhomogène, avec nodule extinctif sans hyperthyroïdie
L'existence d'un nodule prétoxique, c'est-à-dire captant électivement l'isotope sans entraîner de thyrotoxicose clinique ou biologique, conduit à l'intervention bien que l'autonomisation de ce nodule ne soit pas toujours constante.

 

NODULES THYROIDIENS

  • Ne sera évoqué ici que le cas du nodule unique, les nodules multiples ayant été abordés au paragraphe c) ci-dessus.
  • La démarche devant la découverte d'un nodule est souvent orientée par la clinique l'existence d'un syndrome thyrotoxique évoquera d'emblée une adénome toxique (voir chapitre Hyperthyroïdie) alors qu'un nodule isolé fera évoquer d'emblée la possibilité de cancer thyroïdien (10 p. 100 des nodules froids).
  • La scintigraphie est largement prescrite, échographie thyroïdienne et ponction thyroïdienne n'étant pas encore pratiquées par tous et de valeur seulement si elles sont réalisées par des équipes entraînées ; l'interprétation de la ponction-biopsie étant particulièrement délicate.

A - CLINIQUE

1. L'interrogatoire

Il précisera les circonstances de découverte du nodule (par le patient, l'entourage, le médecin), le caractère brutal ou non de son apparition, d'éventuelles modifications de volume, les antécédents thyroïdiens personnels et familiaux, la notion de prise médicamenteuse (iode +++) ou de radiothérapie intéressant la région cervicale, l'existence de compression locorégionale (vasculaire, nerveuse ou aérodigestive) et de signes de dysthyroïdie (hyper ou hypo).

2. La palpation

Répétée, elle déterminera la localisation du nodule, sa taille, sa consistance, son caractère indolore ou non, sa mobilité lors de la déglutition affirmant sa nature thyroïdienne, l'état du parenchyme thyroïdien, et recherchera des adénopathies cervicales. L'examen recherchera également des signes de compression trachéale (dyspnée), récurrentielle (voix bitonale) ou œsophagienne (dysphagie).

B - BILAN COMPLEMENTAIRE

1. Le bilan de la fonction thyroïdienne comprendra : dosage de la T4 libre et de la TSH.

2. La scintigraphie, à l'iode 123 ou 131 plutôt qu'au technétium (qui ne fournit qu'un renseignement vasculaire), est indiquée devant la découverte d'un nodule isolé.

3. L'échographie thyroïdienne est utile pour préciser la nature liquidienne, solide ou mixte du nodule mais ne fournira aucun renseignement d'ordre fonctionnel.

4. La cytoponction du nodule devient capitale entre des mains entraînées et si le cytologiste est de valeur. Plusieurs ponctions sont réalisées sur le même nodule avec des orientations différentes. Néanmoins, une cytologie négative n’exclut pas la présence d’un foyer carcinomateux débutant; inversement, la présence de cellules atypiques doit conduire à une vérification chirurgicale.

5. Un examen O.R.L., avec laryngoscopie, sera pratiqué et une radiographie du cou (voir du thorax, face et profil) peut être utile et révéler des calcifications au niveau du corps thyroïde ou du nodule palpé.

 

C - ETIOLOGIES

Au terme de ce bilan plusieurs étiologies sont cernées.

1. Nodule chaud extinctif avec hyperthyroïdie

  • Il s'agit d'un adénome toxique, souvent évoqué sur la thyrotoxicose clinique contemporaine. Cet adénome s'observe plus volontiers chez le sujet âgé, d'où la fréquence des signes cardiovasculaires, la cardiothyréose représentant les complications cardiovasculaires. Il n'existe pas de signe oculaire.
  • L'extinction du parenchyme par le nodule toxique est réversible une fois la thyrotoxicose contrôlée.
  • Un traitement radical est indiqué d'emblée, représenté, sauf contre-indications majeures, par la chirurgie.

2. Nodule chaud extinctif sans hyperthyroïdie

  • Son évolution vers la toxicité n'est pas constante. La mise en évidence du parenchyme restant peut être faite par échographie (qui n'en garantit pas le caractère fonctionnel).
  • Intervention chirurgicale à titre préventif, ou surveillance médicale et biologique plus souvent, seront fonction de l'âge du patient et du terrain.

3. Nodule froid liquidien à l'échographie

La ponction est indiquée avec analyse cytologique. Celle-ci est cependant difficile et doit être confiée à un spécialiste entraîné.

a) Kyste thyroïdien
Contenu clair, quasiment acellulaire. Bien que la ponction puisse être le traitement définitif de ce kyste, une surveillance sera assurée car il peut se reproduire. Enfin, le doute sur un microfoyer néoplasique persiste. Seul l'effondrement définitif de la formation ponctionnée est rassurant.

b) Hématocèle
Son installation est souvent rapide, accompagnée de douleurs cervicales, de fièvre modérée. La ponction, qui peut effondrer définitivement la formation, ramène un liquide hématique contenant hématies et macrophages. Persistance ou récidive sont des indications chirurgicales.

c) Pseudo-kyste hématique
Lié au remaniement d'un nodule solide ; l'exérèse chirurgicale est indiquée.

4. Nodule froid solide à l'échographie

Le cancer thyroïdien doit être suspecté jusqu'à preuve anatomophathologique du contraire

a) Pour la majorité des auteurs, ce nodule froid et solide est une indication chirurgicale d'emblée avec examen extemporané guidant l'extension du geste chirurgical en cas de cancer confirmé. En cas d'adénome, un traitement freinateur est institué dans les suites opératoires.

b) Pour d'autres, la ponction avec examen cytologique dans un premier temps est indiquée. Il existe des faux négatifs en cas de cancer et on peut passer à côté d'un microfoyer.
Cette ponction permet de mettre en évidence :

  • un cancer thyroïdien : la cytologie retrouve des atypies cellulaires,
  • un adénome thyroïdien : la cytologie retrouve des cellules glandulaires normales ; cet adénome peut être remanié (hématocèle, sclérose, calcifications),
  • une thyroïdite : il existe des thyroïdites nodulaires avec tableau évocateur de thyroïdite subaiguë ; la non-restitution ad integrum de l'image scintigraphique est une indication chirurgicale d'autant que la thyroïdite peut se développer au contact d'un foyer néoplasique,
  • des métastases intrathyroïdiennes, lymphome, sarcome qui sont en fait souvent découverts lors de l'examen anatomopathologique de la pièce opératoire.

5. Nodule froid mixte à l'échographie

La démarche est la même qu'en cas de nodule plein.

Tableau I Nodule isolé

T3, FT4, TSH, scintigraphie, échographie
Nodule extinctif Nodule froid
Euthyroïdie Hyperthyroïdie
Nodule prétoxique Nodule toxique
fl_s.gif (945 bytes) fl_s.gif (945 bytes)
Abstention +
Surveillance
ou
Chirurgie
Traitement radical
· Chirurgie
· IRA

Euthyroïdie

Liquidien Solide
fl_s.gif (945 bytes) fl_s.gif (945 bytes)
+ Ponction et cytologie ±
± Chirurgie +
· Kyste
· Hématocèle
· Pseudokyste
· Cancer
· Adénome bénin
· Thyroïdite

Tableau II
Goitre diffus
Homogène Non Homogène
T3, T4, TSH T3, FT4, TSH, scintigraphie
Euthyroïdie Hyperthyroïdie
Hypothyroïdie
Euthyroïdie Hyperthyroïdie
Goitre simple (bloc incomplet) Basedow Hashimoto
Goitre multinodulaire Goitre basedowifié (iode)
· Thyroïdite
· Médica-
menteux
· Adénome à TSH
· Bloc complet
· Lithium
· Iode
Goitre hétéronodulaire prétoxique (nodule extinctif) Goitre hétéronodulaire toxique (nodule extinctif)

POINTS FORTS

  • Diagnostic

    • clinique :
      • augmentation de la taille de la thyroïde
      • on recherche la présence de nodules associés, de signes de compression, de dysthyroïdie

      • mesure du tour de cou

    • paraclinique :
      • scintigraphie (goitre homogène ou non, fonctionnalité d'un nodule)
      • cytoponction et échographie si nodule(s)

    • étiologies :

      • goitre homogène :

        • euthyroïdien : goitre simple
        • hyperthyroïdie : Basedow, thyroïdite sub-aiguë, surcharge iodée
        • hypothyroïdie : thyroïdite d'Hashimoto, trouble de l'hormonosynthèse, surcharge iodée

      • goitre inhomogène :

        • euthyroïdien: goitre simple multinodulaire
        • hyperthyroïdie: goitre basedowifié, nodule toxique

  • Traitement :
    • traitement freinateur en cas de goitre simple
    • Basedow: repos, sédatifs, ß bloquants, ATS (18 mois)
    • Nodule toxique: chirurgie
    • surcharge iodée: arrêt de la surcharge, ß bloquants et ATS en attendant la régression de l'hyperthyroïdie.
    • thyroïdite sub-aiguë: corticothérapie
    • Thyroïdite d'Hashimoto: traitement substitutif à vie par le Lévothyrox

 

REFERENCES MEDICALES OPPOSABLES

13 - Prescription du dosage des hormones thyroïdiennes (*) chez l’adulte


1. Il n’y a pas lieu de prescrire un dosage des hormones thyroïdiennes dans le cadre de bilans biologiques effectués chez des patients asymptomatiques (**).

2. Il n’y a pas lieu, devant un patient pour lequel on recherche une hypothyroïdie suspectée cliniquement de doser la T3L.

3. Il n’y a pas lieu chez un patient qui reçoit un traitement hormonal substitutif pour une hypothyroïdie, de doser parmi les examens de surveillance, la T3L s’il est traité par L-Thyroxine, ou la T4L s’il est traité par triiodothyronine.

4. Il n’y a pas lieu, au cours de la surveillance d’un patient atteint d’une hypothyroïdie, recevant un traitement substitutif, une fois l’équilibre du traitement atteint et en l’absence de pathologie cardio-vasculaire, de répéter les dosages hormonaux plus de 2 fois par an.

(*) Par " hormones thyroïdiennes ", il faut entendre TSH et hormones thyroïdiennes.

(**) Par " patients asymptomatiques ", il faut entendre les patients ne présentant pas d’éléments d’orientation vers une pathologie thyroïdienne, tirés des antécédents, de l’interrogatoire, de l’examen clinique ou des résultats d’examens complémentaires.

 


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