SCLEROSE EN PLAQUES
(SEP)

INTRODUCTION

• La SEP est une maladie démyélinisante du SNC (rappel : la myéline du SNC, y compris celle du nerf optique II, est fabriquée par les oligodendrocytes) touchant donc essentiellement la substance blanche.
• Elle est associée à un désordre immunitaire touchant le SNC, mais la cause exacte reste inconnue (virus, facteurs génétiques...).
• Elle est caractérisée par des foyers de démyélinisation disséminés, sans ordre dans le SNC, respectant habituellement la substance grise et le SNP, d'où une symptomatologie très polymorphe.
• Elle évolue le plus souvent par poussées plus ou moins régressives.
• D'où une double dissémination :
  • Dans le temps et
  • dans l'espace.

EPIDEMIOLOGIE

• Prévalence dans les pays tempérés @ 40/100 000 habitants.
• Rare au Japon et dans les pays tropicaux.
• En France, 50 000 patients atteints de la maladie avec une prévalence plus élevée dans le nord.
• Prédominance féminine (60 %).
• Âge moyen du début : 30 ans
  • 70 % entre 20 et 40 ans
  • 20 % après 40 ans
  • 10 % avant 20 ans.
• Rares formes familiales (6 %).
• Risque multiplié si un proche parent est atteint.
• Dans le cas des jumeaux : le risque est de 3 % si faux jumeaux ; 30 % si vrais jumeaux.
• Certains groupes HLA ont été incriminés comme facteurs prédisposants :
  • Par exemple : A3, B7 et surtout DR2.

PHYSIOPATHOLOGIE

• Les plaques de démyélinisation sont de taille variable, de quelques millimètres à plusieurs centimètres. Elles sont disposées sans ordre dans la substance blanche et d'une façon élective près du LCR : périventriculaire et centre ovale des hémisphères cérébraux, dans le nerf optique (qui a une myéline de type central), le tronc cérébral, le cervelet et la moelle épinière.
• Microscopiquement, la plaque passe par plusieurs phases : inflammatoire puis de démyélinisation suivies de remyélinisation ou cicatrisation.

1. L'inflammation

• Elle est caractérisée par un infiltrat mononucléé, lympho-plasmocytaire, périvasculaire, le plus souvent c'est une veinule au centre de la plaque. La majorité des lymphocytes est constituée de lymphocytes CD3, CD4 ou CD8.

• C'est la désintégration de la myéline phagocytée par les macrophages.
• Elle respecte les axones : c'est la dissociation myélino-axonale.

c) La remyélinisation est plus ou moins complète, accompagnée d'une gliose astrocytaire réactionnelle.

• Fait évocateur, c'est la coexistence de plaques d'âge différent (dissémination dans le temps) d'une façon diffuse dans le SNC (dissémination dans l'espace) :
  • les plaques jeunes, actives, inflammatoires et à limites floues, et
  • les plaques anciennes, inactives, démyélinisées et sclérosées à contours francs.
• La substance grise et le SNP sont généralement respectés.
• es nerfs crâniens peuvent être atteints dans leur trajet intranévraxique (ex. le V et le VII).

• La démyélinisation perturbe la conduction nerveuse, expliquant les signes cliniques.
• De nombreuses plaques sont situées dans des zones muettes et elles sont asymptomatiques.
• Le respect de l'axone et la possibilité de remyélinisation déterminent la récupération clinique après une poussée.
• Une atteinte axonale secondaire est possible après plusieurs poussées expliquant les séquelles entre les poussées.
• Les phénomènes paroxystiques, de durée brève, observés au cours de la maladie sont liés à des phénomènes de membrane (blocs de conduction) et non à la démyélinisation. Ces blocs de conduction sont aggravés par la chaleur et par l'acidose.

• Beaucoup de facteurs sont incriminés :

• Plusieurs virus ont été mis en cause (rougeole, EBV, les rétrovirus...), Sans preuve formelle. A noter que les taux sériques des anticorps antiviraux sont plus élevés chez les patients atteints de SEP, et en particulier les Ac anti-rougeole.

b) L'environnement expliquant la différence de prévalence selon les zones géographiques. Ce facteur intervient durant les quinze premiers années de l'existence.

• Spécifique de la substance blanche du SNC. Cependant, la cible primitive contre laquelle serait dirigée la réponse immunitaire n’est pas connue.
• Rôle de l'immunité humorale : avec synthèse intrathécale d'immunoglobulines polyclonales.
• Rôle de l'immunité cellulaire : avec infiltration lymphocytaire des plaques de démyélinisation (cellules T activées). On note une réduction des lymphocytes T CD8 (suppresseurs) au moment des poussées, alors qu’une augmentation des CD8 est notée au moment des rémissions.
• Rôle des cytokines inflammatoires, et en particulier rôle toxique du TBFa , et du l’IFNg .

• Rares formes familiales.
• Le risque plus élevé en cas de vrais jumeaux.
• Rôle de certains groupes HLA, en particulier de classe II

• Une des théories plausibles : la SEP serait la conséquence lointaine d'une agression infectieuse chez un sujet prédisposé et aboutissant à une destruction immunologique spécifique de la myéline du SNC, alors que l'agent infectieux a été éliminé.

DIAGNOSTIC

• Très variable (selon la dissémination des plaques).
• Evolution marquée par des poussées régressives (forme rémittente, la plus fréquente).
• Atteinte des principales voies myélinisées du SNC : motrice, sensitive, cérébelleuse, optique.

• Troubles sensitifs subjectifs : fréquents et parfois caractéristiques .

a) Paresthésies à type de picotements ou fourmillements, sensations d'enserrement ou de constriction, de ruissellement d'eau chaude ou froide sur le corps, de toile d'araignée...

b) Dysesthésie de contact

c) Signe de Lhermitte : sensation de décharge électrique brève, déclenchée par la flexion de la nuque, descendant le long du dos et des membres inférieurs (équivalent d’une atteinte cordonale postérieure).

• Troubles objectifs : plus discrets, prédominant sur l'atteinte cordonale postérieure :
  • la pallesthésie est la première touchée (sensibilité aux vibrations du diapason),
  • la sensibilité spinothalamique est plutôt épargnée.

• L'atteinte de la voie pyramidale est fréquente (80 % aprés 5 ans d’évolution).
• Intensité : de la simple gêne à la marche (claudication intermittente non douloureuse) jusqu'à l'état grabataire.
• Différentes formes cliniques peuvent se voir selon la topographie des lésions : monoplégie, paraplégie, hémiplégie ou tétraplégie.
• La marche est spastique avec fauchage uni- ou bilatéral, souvent associée à une ataxie cérébelleuse (marche ataxo-spasmodique).
• Syndrome pyramidal caractérisé par un déficit moteur, une hyperréflectivité ostéotendineuse, avec signe de Babinski, signe de Rossolimo, signe de Hoffmann, et abolition des réflexes cutanéo-abdominaux.
• Syndrome cérébelleux (50 % des cas) : statique et cinétique avec souvent un tremblement intentionnel très invalidant.

• Presque constante au cours de la SEP, souvent infraclinique avec les PEV seuls altérés.
• Elle réalise une névrite optique rétrobulbaire (NORB) : atteinte du nerf optique (II) en arrière du globe oculaire, prédominant sur les fibres myélinisées provenant de la macula (vision diurne, des couleurs et discriminative).
• 22 % des SEP débutent par une NORB. Elle se traduit par :
  • une baisse brutale de l'acuité visuelle : partielle ou totale,
  • unilatérale (la SEP est la première cause de NORB unilatérale chez le jeune),
  • accompagnée de douleurs orbitaires accentuées lors des mouvements oculaires,
  • si incomplète :
    • altération de la vision des couleurs (dyschromatopsie rouge-vert),
    • scotome central,
  • le fond d'oeil est normal au début (le patient et l'ophtalmologiste ne voient rien). Secondairement, apparaît une pâleur du segment temporal de la papille,
  • phénomène de Marcus Gunn.
• La NORB est réversible en quelques jours à quelques semaines.
• Elle peut récidiver du même côté ou du côté opposé.
• Elle peut rester longtemps isolée.

• Troubles de l'oculomotricité : une diplopie est fréquente, le plus souvent liée à une ophtalmoplégie internucléaire (OIN) par atteinte du faisceau longitudinal médian anciennement appelé bandelette longitudinale postérieure : formation réticulée reliant le noyau du VI au noyau du III controlatéral, permettant un bon contrôle de la latéralité du regard.
• En cas d'OIN, l'oeil en abduction (VI) n'est plus suivi par l'oeil controlatéral (III non stimulé par la BLP) d'où une diplopie horizontale ; alors que la convergence des yeux est possible.

• Névralgie symptomatique du trijumeau :
  • douleur fulgurante dans le territoire du V parfois avec une zone gâchette, mais fait important, il existe une hypoesthésie et une abolition du réflexe cornéen du même côté (éliminant une névralgie essentielle du V).
• Paralysie faciale de type périphérique :
  • due à une plaque protubérantielle sur le trajet intra-axial (long) des fibres du VII,
  • quelquefois accompagnée d'un syndrome pyramidal controlatéral.
• Syndrome vestibulaire de type central :
  • dysharmonieux,
  • vertige fugace,
• nystagmus multidirectionnel : rotatoire dans l'atteinte bulbaire, horizontal dans l'atteinte protubérantielle, vertical dans l'atteinte pédonculaire.

• Syndrome pseudobulbaire :
• dû à une atteinte bilatérale des faisceaux géniculés,
• responsable d'une dysarthrie et des troubles de la déglutition.

• Fréquents au cours de la SEP, quasi constants après 10 ans d'évolution.
• Mictions impérieuses et pollakiurie.
• Dysurie avec mauvaise vidange vésicale conduisant à un résidu postmictionnel.
• Plus tardivement, syndrome de rétention urinaire ayant comme conséquence :
  • des mictions par regorgement,
  • un retentissement sur le haut appareil,
• des infections urinaires récidivantes.
• Ces troubles sont à préciser par un bilan urodynamique (BUD) montrant une vessie instable ou une dyssynergie vésico-sphinctérienne.
• Les troubles sexuels : impuissance et frigidité.

• Thymique : dépression plus fréquente qu'une euphorie. Quelquefois les 2 associées.
• Troubles intellectuels portant sur l'attention, la mémorisation ; plus rarement, une démence de type sous-cortical.

7. Autres signes

• Signes généraux : asthénie très fréquente.
• Manifestations paroxystiques :
  • sensitives : on a cité le signe de Lhermitte et certaines névralgies trigéminales,
  • motrices : crises toniques des membres ou d’un hémicorps, brèves, durant quelques secondes,
  • dysarthrie paroxystique,
  • ces manifestations sont sensibles au TégrétolÒ (carbamazépine).
• Signes importants : aggravation clinique voire apparition de nouvelles manifestations liées à un effort physique soutenu, une forte chaleur ou un bain chaud au cours d’un syndrome fébrile (bloc de conduction).
• Signes négatifs :
  • pas d'atteinte du système nerveux périphérique,
  • pas d'atteinte corticale : pas d'aphasie ni d'apraxie; l'épilepsie due à la SEP est exceptionnelle,
  • HLH exceptionnelle,
  • pas de signe extrapyramidal.

• Anomalies pupillaires possibles au cours de la SEP :
  • signe d'Argyll-Robertson : anisocorie avec abolition du RPM et conservation de l'accomodation-convergence,
  • phénomène pupillaire de Marcus-Gunn : mydriase " paradoxale " à l'éclairement de l'œil atteint par la NORB, liée à la levée du RPM consensuel par éclairement de l'œil sain controlatéral.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

1. Biologie standard

• Elle est normale.
• VS : normale, pas de syndrome inflammatoire.

2. LCR

• Hypergammaglobulinorachie évocatrice :
  • > 12 % de la protéinorachie qui est inférieure à 1 g/l,
  • de distribution oligoclonale, absente du sérum,
  • due à une synthèse intrathécale d'IgG, sans spécificité antigénique connue.

• Une pléiocytose lymphocytaire (< 50 éléments/mm3) peut être observée, avec quelquefois présence de plasmocytes et quelques macrophages.
• Normal, n'élimine pas le diagnostic.
• Absence de corrélation entre les anomalies du LCR et la gravité des poussées.

3.IRM

• Montre les plaques en nombre plus élevé que ne le laisserait prévoir la clinique (dissociation anatomo-clinique).
• En sus- et sous-tentoriel et dans la moelle.
• Dans la substance blanche et surtout en périventriculaire.
• En T1 :
  • sous forme d'hyposignal,
  • prenant le gadolinium en cas de jeunes plaques (< trois mois), reflétant une rupture de la barrière hémato-encéphalique,
• En T2 :
  • sous zones d'hypersignal,
  • isolées/ou confluentes à contours irréguliers,pouvant aboutir à un hypersignal diffus périventriculaire.
• Quelle que soit leur taille, ces lésions ne s’accompagnent pas d’effet de masse.
• Ces anomalies ne sont pas spécifiques de SEP.

• Elles sont considérées comme atypiques, quand :
  • elles sont punctiformes,
  • elles intéressent la substance prise,
  • elles sont situées loin des ventricules.
    
    
• Elles sont variables d'un examen à l'autre.
• Une atrophie du corps calleux est fréquemment observée.
• La prise de gadolinium serait un marqueur d’évolutivité de la maladie.
• En faveur de la SEP, on retient :
  • hypersignaux de la substance blanche,
  • sus- et sous-tentoriels (dissémination dans l’espace),
  • contigus aux ventricules,
  • lésions d’âge différent, seules les jeunes prennent le contraste (dissémination dans le temps).

4. Le scanner

• Est moins sensible que l'IRM,
• Les plaques récentes sont isodenses et prennent le contraste,
• Les plaques anciennes deviennent hypodenses, et ne sont plus réhaussées par le produit de contraste,
• A un stade plus avancé, il montre une dilatation ventriculaire.

• Mettent en évidence des lésions de ces différentes voies, même quand elles sont infracliniques,
• Montrent la multifocalité des lésions (voies optiques, cordons postérieurs, tronc cérébral).

6. Autres examens complémentaires

• F.O.
• ECBU (+++).
• Bilan urodynamique + cystomanométrie (en cas de troubles sphinctériens), et échographie rénale (retentissement sur le haut appareil).
• Bilan préthérapeutique avant une corticothérapie.
• Eliminer certains diagnostics différentiels :
  • sérologies : VIH, Lyme, TPHA-VDRL, HTLV1,
  • lactates, pyruvates : en cas de suspicion de mitochondriopathie,
• Tests psychométriques (écoute dichotique ...).

DIAGNOSTIC POSITIF

• Pas de test diagnostique spécifique de la SEP. En effet, aucun signe clinique, biologique ou radiologique n’est pathagnomonique de la SEP.
• Le diagnostic est fait sur un faisceau d’arguments, surtout quant ils sont notés chez un adulte jeune :

a) La dissémination dans le temps

• Poussées antérieures : à l’interrogatoire antécédents de baisse d'acuité visuelle, de vertige, de paresthésies régressives.
• Evolution par à-coups successifs.

b) La dissémination dans l’espace

• Au moins 2 lésions distinctes du SNC; recherchées par :
  • l'interrogatoire et l'examen neurologique (exemple : troubles sphinctériens et NORB),
  • les examens complémentaires :
    • PEV - S - A,
    • IRM (+++)

c) Anomalies évocatrices du LCR (synthèse intrathécale d’Ig)

d) Absence d’autres causes ; car la SEP reste un diagnostic d’élimination.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

A - Devant les Formes monofocales

1. Devant une NORB, penser à

• Une compression du II (méningiome, anévrysme artériel, adénome hypophysaire).
• Le scanner et l’IRM permettent d’établir le diagnostic.
• Un gliome du nerf optique.
• Des causes toxiques : alcoolo-tabagisme, médicaments (éthambutol, chloroquine)
  ð NORB bilatérale.

2. Devant une atteinte médullaire, penser à

• Une compression médullaire (QS).
• Un angiome médullaire (pouvant évoluer par poussées successives).
• Des causes médicales :
  • SLA,
  • SCM (Biermer),
  • syringomyélie,
  • HTLV1,
  • adrénoleucodystrophie.

3. Devant une symptomatologie de la fosse postérieure, penser à

• Une tumeur de la fosse postérieure.
• Une anomalie de la charnière cervico-occipitale : (intérêt des radios et de l’IRM).
• Une méningite tuberculeuse ou listérienne : PL.

B - devant les Formes multifocales

• En cas d’atteintes multiples du SNC, il convient d’évoquer :

1. Les maladies de système avec atteinte neurologique

• Vascularites : LED, PAN, anticorps antiphospholipides.
• Sarcoïdose.
• Gougerot-Sjögren.
• Behçet.

Mais il existe souvent une atteinte extraneurologique, un syndrome inflammatoire biologique et à l’IRM une atteinte simultanée du gris et du blanc.

2. Les causes infectieuses neurotropes

a) VIH : peut donner une atteinte multifocale du SNC ; sérologie systématique, antigène p24 au cours de la primo-infection.

b) Maladie de Lyme : méningo-radiculite après morsure de tique mais aussi une atteinte centrale avec des hypersignaux de la S.B. en T2 et un profil oligoclonal des Ig du LCR (mais aussi dans le sérum).
ð Sérologie positive dans le sang et le LCR.

c) Neurosyphilis : qui peut donner une atteinte de la moelle (tabès), du nerf optique et de l’encéphale.

d) HTLV-1 : responsable de la paraplégie spasmodique progressive chez les patients originaires des Antilles, d’Extrême-Orient et d’Afrique tropicale.

 

3. Les autres maladies démyélinisantes

a) PESS

• Panencéphalite sclérosante subaiguë, (Van Bogaert).
• Complication tardive de la rougeole.

b) LEMP

• Leuco-encéphalite multifocale progressive.
• Due à un papovavirus JC.
• Sur un terrain d’immunodépression (VIH ou iatrogène).

• Encéphalomyélite aiguë disséminée.
• Après une infection virale ou une vaccination.
• Evolue d’une façon monophasique.

d) Les leucodystrophies

• Le plus souvent familiales.
• Démyélinisation primitive ou dysmyélinisation, non inflammatoire du SNC.
• Différentes formes : Maladie de Krabbe, leucodystrophie métachromatique, leucodystrophie soudanophile et l'adréno-leucodystrophie (associée à une insuffisance surrénale).

• Maladie de Leber devant une NORB.
• Evoquée devant une augmentation du rapport lactate/pyruvate et la présence de RRF (ragged-red fibers) à la biopsie musculaire.

c) Ethylisme chronique : pouvant donner une NORB (mais bilatérale), un syndrome cérébelleux et une atteinte du tronc cérébral (dans le cadre d'un Gayet-Wernicke).

5. Certaines formes de leuco-encéphalites rattachées à la SEP

a) La neuromyélite optique aiguë de Devic : associant une NORB bilatérale à une myélite transverse (paraplégie), évoluant en une seule poussée.

b) Maladie de Schilder : volumineuses lésions de démyélinisation touchant l’enfant et évoluant vers la mort en un à trois ans.

c) Sclérose concentrique de Balo

EVOLUTION ET PRONOSTIC

• Le début peut être monosymptomatique dans 50 % des cas.
• L’évolution par poussées régressives est fréquente (80 %) et même caractéristique de la SEP :
  • la poussée comporte plusieurs phases :
    • phase d’installation (quelques heures à quelques jours),
    • phase de stabilisation,
    • phase de régression ou rémission complète ou partielle,
  • elle est définie par l’apparition d’un nouveau signe, ou l’aggravation d’un signe préexistant, en dehors de tout facteur intercurrent, durant plus de vingt-quatre heures et survenant à plus d’un mois de la dernière poussée,
  • une rémission est définie par une amélioration persistante des signes durant au moins un mois.
  • la première poussée peut passer inaperçue ou surtout être mal interprétée, et souvent n’est retrouvée qu’à l’interrogatoire,
  • d’autres poussées vont survenir, espacées de quelques mois à plusieurs années, sans signe prémonitoire,
  • la régression des signes est de moins en moins complète, laissant des séquelles entre 2 poussées.
• Ainsi plusieurs formes évolutives peuvent être schématisées :

1. Forme rémittente

• C’est la forme la plus fréquente.
• Elle est définie par la succession de poussées et de rémissions.

2. Forme progressive

• Aggravation progressive des troubles neurologiques.
• Elle peut être primitive.
• Ou secondaire après une phase rémittente.

3. Forme progressive rémittente

• Elle est caractérisée par la survenue de poussées sur un fond de progression lente.

PRONOSTIC

• Schématiquement :
  • troubles de la marche (ataxo-spasmodique ) : après 6 ans d’évolution,
  • patient confiné à son domicile : après dix-huit ans d’évolution,
  • médiane de survie de trente-cinq ans :
    • décès par :
      • complications du décubitus,
      • infections urinaires.
• Facteurs de mauvais pronostic :
  • le début tardif,
  • les formes progressives,
  • l’intervalle court entre les 2 premières poussées,
  • la déterioration intellectuelle.
• Evolution de la SEP : différentes formes (selon Mac Alpine) (cf. schéma en fin de question).

TRAITEMENT

• Pas de traitement étiologique actuellement.

A - LES CORTICOIDES

• Traitement symptomatique au moment de la poussée.
• Permettent de réduire la durée de la poussée.
• Ne préviennent pas des poussées ultérieures.
• N’influencent pas le cours de la maladie.
• Au moment de la poussée, méthyl-prednisolone (SolumédrolÒ ) :
  • 1,5 g par bolus dans 250 cm³ de G 5 % à passer en deux heures
  • 3 bolus à J1 - J3 - J5
  • précautions d’emploi : régime sans sel + pansement gastrique + adjonction de K+ + surveillance TA, oeil, ionogramme sanguin + glycémie.
• Pas de corticothérapie orale au long cours.

B - TRAITEMENT D'UNE POUSSEE

• Repos, arrêt de travail.
• Rechercher une infection (urinaire +++) et lutter contre la fièvre.
• Si absence d'amélioration en quelques jours : bolus de SolumédrolÒ .

C - CONSEILS HYGIENO-DIETETIQUES

• Eviter le surmenage, le stress, les efforts physiques importants.
• Eviter la chaleur (piscine chauffée, séjours en pays chauds).
• Conseiller les bains froids.
• Régime normal (sans sel si corticothérapie).
• Reclassement professionnel et prise en charge à 100 %.
• Aide médico-sociale.
• La grossesse n'augmente pas le risque de poussées, mais le risque est augmenté en post-partum.

D - PRISE EN CHARGE PSYCHOLOGIQUE

E - KINESITHERAPIE

• Sans fatiguer le patient.
• Lutte contre la spasticité, les rétractions tendineuses et les mauvaises postures.

F - TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE

1. Antispastique : 2 médicaments

a) Baclofène (LiorésalÒ : cp - 10 mg) : agoniste gabaergique

• Augmentation progressive des doses : 1/2 cp 3 fois parjour jusqu'à 4 à 6 cp/jour,
• Effets secondaires :
  • vertige + somnolence au début,
  • confusion mentale (chez le sujet âgé),
  • prudence si épilepsie ou myasthénie (contre-indications).

b) Dantrolène (DantriumÒ ; gel 25 ou 100 mg)

• Posologie progressive de 25 jusqu'à 400 mg/jour en 3 à 4 prises,
• Contre-indications :
  • insuffisance hépatocellulaire,
  • myasthénie,
• surveillance des transaminases (risque d'hépatite cytolytique) : à J0 - J7 - J30 puis tous les deux mois.

2. Traitement des troubles urinaires

• Prévention des infections urinaires : diurèse régulière + acédification des urines (vitamine C),
• Selon les résultats du bilan urodynamique :
  • si vessie instable + mictions impérieuses ð anticholinergique : oxybutynine (DitropanÒ ) 3cp/jour,
  • si dyssynergie vésico-sphinctérienne + dysurie : ð a bloquants : ex. alfuzosine (XatralÒ ).
  • Apprentissage de l'autosondage vésical, avec aseptie rigoureuse, afin d'éviter le résidu post-mictionnel et le retentissement sur le haut appareil (+++).

3. Traitement du tremblement

• b bloquants : exemple : AvlocardylÒ
• Stimulation thalamique (noyau ventral intermédiaire).

• Contre les épisodes dépressifs réactionnels au cours de cette maladie chronique.
• On peut utiliser les tricycliques qui ont en plus une action antalgique (attention à l'aggravation des troubles sphinctériens).

5. Carbamazépine (TégrétolÒ )

• Contre les douleurs paroxystiques (exemple : signe de Lhermitte et névralgie du V) ou les crises toniques. Posologie progressive jusqu'à 6 cp de 200 mg/jour (voir fiche thérapeutique).

6. Traitement de fond

• Sont proposés en traitement de fond les immunodépresseurs et l’interféron b .

a) Les immunodépresseurs : sont réservés aux formes sévères. Leur efficacité n’est pas reconnue par tous les auteurs à l’heure actuelle.

• L’azathéoprine (Imurel Ò ) est proposée dans les formes sévères à poussées, à la dose de 2,5 mg/kg/j (tonicité hématologique à surveiller).
• Cyclophosphamide (EmdoxanÒ ) est proposé dans les formes secondairement progressives, à raison d’un bolus mensuel de 700 mg/m² ; toxicité hématologique et vésicale (cystite hématologique) à surveiller.
• Les bénéfices obtenus, après utilisation de la cyclosporine et du méthotrexate ont été modestes.

2) L’interféron b :

• L’IFN-b est un immuno-modulateur qui agit en s’opposant aux effets toxiques de l’IFNg et du TNFa et en activant les lymphocytes suppresseurs.
• Des protocoles thérapeutiques récents utilisant l’IFM b -1b (Betaseron Ò ) ont montré une réduction du nombre des poussées et des nouvelles lésions à l’IRM. Son efficacité pourrait être limitée par l’apparition, chez certains patients traités, d’anticorps neutralisants.

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