FRACTURE BIMALLEOLAIRE CHEZ L’ADULTE

• C'est une fracture extrêmement fréquente puisqu'elle vient en 3ème position derrière les fractures de l'extrémité inférieure du radius et de celles de l'extrémité supérieure du fémur.
• Le traitement dépend de l'âge, du type de la fracture, de l'état cutané, des écoles.

• On peut considérer les fractures malléolaires comme les fractures touchant une ou plusieurs des trois malléoles :
  • malléole interne ou médiale : plus petite et plus haute que la malléole externe,
  • malléole externe ou latérale : plus grosse, elle se termine plus bas et plus en arrière que l'interne et est déjetée légèrement en dehors,
  • malléole postérieure : dite de Destot, elle correspond à la partie postérieure du pilon tibial, plus basse et plus importante que la partie antérieure. Certains ne la considèrent pas comme malléole mais comme partie intégrante du pilon tibial d'où parfois quelques difficultés nosologiques.
    
    
• Les ligaments de la cheville ont une importance considérable dans la mobilité de celle-ci et dans la physiopathologie des fractures malléolaires :
  • le ligament latéral interne (LLI) peut être rompu à la place de la malléole interne, ce qui, en association avec une fracture malléolaire externe, crée une "fracture équivalent bimalléolaire",
  • le ligament latéral externe (LLE) est peu intéressé par les mécanismes fracturaires,
  • les ligaments péronéo-tibiaux inférieurs, antérieur et postérieur, ont une importance considérable dans la dynamique de la tibio-tarsienne : en association avec la membrane inter tibio-péronière, ils sont responsables de la syndesmose tibio-péronière. Le ligament postérieur est beaucoup plus solide que l'antérieur.
• L'ensemble de ces structures ostéo-ligamentaires permet une adaptation articulaire lors du mouvement de flexion-extension.

• les mouvements de la cheville peuvent se décomposer suivant trois axes :
• axe transversal (joignant les deux malléoles) :
• mouvement de flexion (ou flexion dorsale ou talus) - extension (ou flexion plantaire ou équin),
• ce mouvement se déroule essentiellement dans l’articulation tibio-astragalienne (talo-crurale),
• axe vertical (axe vertical de jambe) :
  • adduction-abduction,
  • ce mouvement intéresse surtout l’avant-pied. L’arrière-pied est bloqué par les deux malléoles,

• axe antéro-postérieur :
  • pronation-supination,
  • par analogie avec le membre supérieur, le mouvement de pronation porte la plante du pied en dehors, le mouvement de supination porte la plante du pied en dedans,
  • ce mouvement intéresse également surtout l’avant-pied.

• ces trois mouvements ne sont jamais isolés au niveau du pied et de la cheville. La conformation articulaire entraîne une association automatique de ces mouvements suivant les séquences suivantes :
• éversion = flexion ou flexion dorsale ou talus + pronation + abduction,
• inversion = extension ou flexion plantaire ou équin + supination + adduction.

• le mécanisme de ces fractures est presque toujours indirect (cf. infra),
  • les circonstances de survenue sont variables :
  • accident de sport, de travail ou de la voie publique chez le sujet jeune,
  • simple chute sur un terrain accidenté (voire en descendant le trottoir) chez les sujets âgés.

• Les différentes classifications sont basées soit sur la localisation des traits de fracture pour les plus anciennes, soit sur le mécanisme de la fracture.
• La classification utilisée dans les publications anglo-saxonnes est celle de WEBER.
  • elle se base sur la localisation du trait de fracture malléolaire latéral par rapport au plafond de la mortaise tibiale :
    • type A : trait sous le niveau du plafond tibial,
    • type B : trait au niveau du plafond tibial, souvent spiroïde,
    • type C : trait au dessus du plafond tibial, avec atteinte de la syndesmose.
  • elle a le mérite d’être simple mais ne tient pas compte de la malléole interne ni du mécanisme fracturaire.
• C'est la classification de DUPARC et ALNOT qui est la plus employée en France à l'heure actuelle.

• le trait malléolaire externe est transversal, sous les ligaments tibio-péroniers inférieurs qui sont toujours intacts,
• il n'y a donc jamais de diastasis intertibio-péronier+++,
• le trait malléolaire interne est oblique en haut et en dedans, partant de l'angle interne de la mortaise tibio-péronière,
• l'impaction de la partie interne du dôme astragalien dans cet angle crée souvent des lésions ostéocartilagineuses de la partie interne du pilon tibial qu'il conviendra de dépister et de traiter.

• le trait malléolaire externe est transversal, de niveau variable mais au dessus des ligaments péronéo-tibiaux inférieurs, avec fréquente comminution externe,
• les ligaments péronéo-tibiaux inférieurs antérieurs et postérieurs sont toujours lésés avec diastasis vrai,
• le trait malléolaire interne est horizontal, au ras ou sous le plafond de la mortaise, parfois remplacé par une rupture du LLI,
• il peut exister des lésions externes du pilon tibial.

• sus-ligamentaires ou sus-tuberculaires basses (10 à 15 %) :

• le trait malléolaire externe est spiroïde (ou oblique), au dessus des ligaments péronéo-tibiaux inférieurs,
• le ligament péronéo-tibial inférieur et antérieur est toujours rompu, le ligament postérieur rompu ou intact,
• il peut exister un diastasis vrai, souvent moins important que dans les fractures par abduction pure à trait péronier haut situé, du fait de la moindre atteinte de la membrane intertibio-péronière,
• le trait malléolaire interne est horizontal, au niveau ou sous le plafond de la mortaise, parfois remplacé par une rupture du LLI.
• Inter-ligamentaires ou inter-tuberculaires (60 %) :

• le trait malléolaire externe est spiroïde (ou oblique), au niveau des ligaments péronéo-tibiaux inférieurs,
• le ligament péronéo-tibial inférieur et antérieur est en principe intact,
• le ligament péronéo-tibial inférieur et postérieur est rompu ou arrache son insertion osseuse, réalisant une fracture trimalléolaire,
• il existe un "faux" diastasis ou "diastasis intra-péronier",
• le trait malléolaire interne est identique à ci-dessus.

• la fracture de Maisonneuve :
  • où le trait sur le péroné est situé sur le col du péroné,
  • il existe obligatoirement une lésion de l'ensemble de la membrane intertibio-péronière.
• la fracture "équivalent bimalléolaire" :
  • le trait malléolaire interne est remplacé par une rupture du LLI,
  • l’instabilité est importante, parfois masquée sous la forme d’une rotation externe de l’astragale,
  • le diagnostic n’est pas toujours facile et repose sur :
    • une douleur à la palpation du LLI,
    • l’existence d’un écart de plus de 4 mm entre malléole médiale et astragale de face.
• l'éventualité d'une rupture du LLE avec trait malléolaire interne est très rare.
• la fracture "trimalléolaire" :
  • variante d'une fracture interligamentaire, l'arrachement par le ligament péronéo-tibial inférieur et postérieur de son insertion osseuse intéresse une partie de la surface articulaire du pilon tibial,
  • par convention, on définit la limite nosologique avec les fractures du pilon tibial à 30 % de la surface articulaire.

• du pilon tibial : elles ont été décrites ci-dessus,
• de l'astragale : beaucoup plus rares, car l'astragale est plus résistante que le pilon tibial.

• l’ouverture cutanée, rare (5 %), est grave car elle aggrave le pronostic fonctionnel (50 % d’arthrose),
• la contusion dermique, fréquente en cas de mécanisme associant un écrasement, est également grave car source d’infection (30 %).

• elles sont très rares en dehors des cas de lésions par mécanisme direct.

• antécédents médico-chirurgicaux : rechercher notamment des antécédents pouvant avoir une incidence sur la cicatrisation cutanée :
  • diabète,
  • artérite et maladies veineuses des membres inférieurs,
  • radiothérapie,
  • corticothérapie au long cours.
• terrain :
  • âge+++,
  • sexe,
  • sport,
  • travail.
• nature et mécanisme de l'accident,
• localisation de la douleur : il est important de rechercher une douleur au col du péroné et en regard du LLI en l'absence respectivement de trait malléolaire externe ou interne,
• heure du dernier repas.

• l'aspect clinique à l'inspection dépend du mécanisme et du type de la fracture :
  • fractures en abduction +/- rotation externe :
    • pied dévié en dehors, en éversion,
    • coup de hache externe,
    • saillie du fragment tibial proximal interne sous la peau,
    • subluxation postérieure avec saillie antérieure du pilon tibial,
    • pied raccourci de profil,
    • concavité du tendon d'Achille en arrière.
  • fracture par adduction :

• pied dévié en dedans en inversion,
• saillie externe du péroné,
• varus de l'arrière-pied.

• au-delà d'un certain temps après le traumatisme, l'oedème et l'hématome rendent la caractérisation des déformations plus difficile,
• l'examen recherche en outre :
  • une possible douleur au col du péroné,
  • des complications vasculo-nerveuses,
  • des lésions cutanées+++,
  • d'autres lésions associées par l’examen loco-régional et général.

• radiographies simples :
  • les deux clichés nécessaires et suffisants dans la grande majorité des cas sont :
    • cheville de face pris avec 20° de rotation interne+++ : cette rotation interne est indispensable pour dégager correctement l’astragale (cliché de la mortaise),
    • cheville de profil.
  • dans certains cas difficiles, on s'aidera de :
    • clichés de jambe face et profil (détection des fractures de Maisonneuve),
    • clichés de 3/4 droit et gauche,
    • clichés après réduction au bloc opératoire sous anesthésie.
• scanner :
  • il est exceptionnellement utile.

• aucun examen complémentaire ne doit être prescrit à titre systématique : seul l’urgence et l’examen clinique déterminent la nécessité de tel ou tel examen.

• Les facteurs de mauvais pronostic sont :
  • âge élevé,
  • fracture sus-tuberculaires,
  • lésions cutanées,
  • délai prolongé avant traitement.

• ce sont les plus fréquentes et les plus redoutables du fait du risque d'infection, surtout en cas d'ostéosynthèse à foyer ouvert,
• à type de phlyctène, de désunion cutanée, de nécrose secondaire, d'escarres,
• elles augmentent le risque d'arthrose à long terme (50 %).

• apanage du traitement orthopédique mais pas impossible dans les traitements chirurgicaux mal conduits,
• nécessite une reprise, le plus souvent chirurgicale, rendue plus difficile par l'état cutané ou osseux local.

• arthrite ou ostéo-arthrite, rare, le plus souvent secondaire à des lésions cutanées initiales ou secondairement apparues,
• à l'origine de résultats fonctionnels désastreux car impose des gestes chirurgicaux de rattrapage souvent invalidants (arthrodèse).

• thrombo-emboliques, liées aux lésions associées, elles n'ont rien de spécifique.

• fréquents,
• liés parfois à une algoneurodystrophie,
• ils sont de traitement long et difficile.

• liés à un déplacement secondaire ou à un défaut de réduction,
• ils sont source d'arthrose tibio-astragalienne.

• fréquente, de 25 à 50 % des cas selon les séries,
• elle est parfois bien tolérée initialement,
• symptomatique, elle entraîne douleurs et instabilité à l'appui,
• elle est plus fréquente, à résultat anatomique post-thérapeutique égal, en cas de traitement chirurgical qu'en cas de traitement orthopédique.

• rare, elle peut être source de sensations d'instabilité.

• C'est une urgence chirurgicale : en effet, l'attentisme conduit à l'apparition de lésions cutanées (phlyctènes notamment) en quelques heures, qui peuvent couper la route à un traitement chirurgical pourtant nécessaire.
• Dans tous les cas :
  • traitement anticoagulant prophylactique par Héparine de Bas Poids Moléculaire jusqu'à reprise complète de l'appui,
  • séroanatoxinothérapie antitétanique et traitement antibiotique prophylactique en cas de lésions cutanées :
    • amoxicilline + acide clavulanique : AugmentinÒ : 2 g en préopératoire puis 1 g toutes les 4 à 6 h pendant 48 h,
  • pied surélevé les 3 premiers jours du traitement, quel qu'il soit.

• réduction :
  • par la manoeuvre de "l'arrache botte" : en fait dans le sens inverse du déplacement,
  • parfois en extrême urgence en cas de lésion vasculo-nerveuse ou de fragment menaçant la peau, sans attendre le bloc opératoire,
  • sinon, au bloc opératoire sous anesthésie générale ou rachidienne.
• immobilisation :
  • par un plâtre cruro-pédieux, cheville à angle droit, genou à 15° de flexion, confectionné avec deux ou trois épaisseurs de jersey positionnées avant la réduction et une épaisseur de coton cardé au niveau des points de compression possibles (tête du péroné, crête tibiale antérieure),
  • le contrôle radiographique doit être immédiat, après confection première d'une botte plâtrée : le moindre défaut doit faire reprendre la réduction en sachant qu'une instabilité réelle (après deux essais infructueux) doit faire opter pour un traitement chirurgical,
  • le plâtre cruro-pédieux sera conservé 6 à 8 semaines puis remplacé, en fonction des contrôles radiographiques, par une botte plâtrée de marche pour un mois.

• Ostéosynthèse à foyer ouvert :

• abord premier de la malléole latérale qui sera ostéosynthésée par vis, plaque ou broches + cerclage selon les habitudes de chacun et le type de fracture. Cet abord premier permet de rétablir la hauteur de l'attelle péronière,
• abord second de la malléole médiale qui sera ostéosynthésée le plus souvent par une ou deux vis,
• le matériel biorésorbable, en cours d’évaluation, pourrait dans l’avenir éviter la nécessité d’une ablation de matériel ultérieure,
• dans les fractures équivalents bimalléolaires, une bonne réduction malléolaire latérale avec absence de diastasis permet d'éviter un abord interne, laissant la rupture du LLI à une cicatrisation spontanée,
• l'ostéosynthèse est souvent complétée par une botte plâtrée sans appui qui sera conservée de 3 à 6 semaines, l'appui n'étant en règle pas autorisé avant le 2ème mois.
• Ostéosynthèse à foyer fermé : par fixateur externe.

• fractures non déplacées,
• fractures où l'état cutané ne permet pas l'ostéosynthèse,
• fractures interligamentaires peu déplacées,
• fractures isolées de la malléole latérale.

• fractures en adduction,
• fractures d'emblée très déplacées,
• fractures avec important fragment marginal postérieur (> 20 % de la surface articulaire) ou avec lésion du pilon tibial,
• fracture équivalent bimalléolaires,
• fractures étagées du membre inférieur,
• fractures ouvertes (à foyer ouvert pour les stades I et II vues tôt, à foyer fermé pour les autres),
• en cas d'échec du traitement orthopédique.

• l'absence de diastasis qui peut être évaluée de deux manières :
  • sur une radiographie de face stricte : mesure des distances entre péroné et tubercules tibiaux antérieurs et postérieurs,

• sur une radiographie de face : test de recentrage de l'astragale, dit test de Skinner : l'axe du tibia doit passer par le centre de l'astragale : c'est le test maintenant couramment adopté pour le traitement orthopédique.

• l'absence de décalage ou de marche d'escalier malléolaire dans le traitement chirurgical est le meilleur garant du résultat final, toute marche d'escalier conduisant à une arthrose à plus ou moins long terme.

• Elle sera débutée sous le plâtre par des contractions musculaires isométriques.
• Elle sera poursuivie à l'ablation du plâtre, certains préférant retarder la mise en place d'une botte de marche pour débuter la mobilisation articulaire sans appui.
• L'appui ne sera pas autorisé avant 2 à 3 mois en fonction du type de lésions et de la consolidation radiologique.

• chaleur, coloration, sensibilité des orteils (tolérance du plâtre),
• état cutané en cas d'ouverture, en pratiquant une fenêtre dans le plâtre.

• par des radiographies à J₂, J₇, J₁₅, puis toutes les trois semaines jusqu'à acquisition de la consolidation.

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