SYNDROME DEPRESSIF

• Il s’agit d’un syndrome psychiatrique très fréquent : la prévalence actuelle concerne environ 3 % de la population générale et la prévalence sur la vie concerne environ 10 % de la population générale.

• Il est fondamental, devant un syndrome dépressif, d’apprécier sa gravité, le risque suicidaire ainsi que la variété clinique. En fonction de ces éléments, une attitude thérapeutique pourra être choisie.

• Le trouble fondamental est une humeur de base dépressive, l’humeur pouvant être définie ainsi : " Disposition affective fondamentale riche de toute les instances émotionnelles et instinctives qui donne à chacun ses états d’âme, une tonalité agréable ou désagréable, oscillant entre les deux pôles extrêmes du plaisir et de la douleur ". (J. Delay).

• Le visage est souvent triste, douloureux.
• Le plus souvent, le sujet se perçoit comme dépressif et se dit triste, fatigué, sans énergie et sans espoir. Cette tristesse pathologique est vécue douloureusement : sentiment d’échec, de dévalorisation personnelle. Cette humeur dépressive est prédominante mais peut fluctuer au cours de la journée.
• Parfois, le sujet se plaint surtout d’indifférence et d’absence de plaisir pour ses activités habituelles (anhédonie).
• Dans le cas de mélancolie, le sujet évoque une douleur morale particulièrement intense avec sentiment d’auto-accusation ou de culpabilité excessive (avec possibles idées délirantes).
• Il existe une perte d’espoir, une impossibilité à se projeter dans l’avenir.

• Le ralentissement moteur (bradykinésie) se traduit par une mimique pauvre et figée, des gestes lents et rares, une présentation vestimentaire, voire une hygiène corporelle souvent négligée (incurie). Lors de l’entretien, la voix est monotone, le discours lent et haché. La fatigue est maximale le matin, survient en l’absence de tout effort physique et s’améliore souvent vers 17h.
• Le ralentissement psychique (bradypsychie) se manifeste par des troubles cognitifs : le patient présente des troubles de l’attention, une mauvaise concentration intellectuelle, des troubles mnésiques. Souvent, il existe des difficultés à prendre des décisions et des initiatives (aboulie). L’idéation peut être lente avec diminution des possibilités d’associations idéiques et des thèmes de conversation pauvres et peu variés (tristes).

• Elle est toujours présente, parfois au premier plan. Le patient peut présenter un visage contracté, des tressaillements ou des tremblements.
• Le patient se plaint d’appréhensions pessimistes, d’irritabilité. L’anxiété concerne souvent l’avenir : peur d’événements à venir face auxquels le sujet a le sentiment qu’il ne pourra pas faire face. L’anxiété peut ainsi se focaliser en réalisant des phobies (fréquence des nosophobies) : leur apparition en même temps que les autres éléments du syndrome dépressif oriente alors le diagnostic.
• Le patient peut présenter des manifestations somatiques d’angoisse : précordialgies, sensations d’étouffement, vertiges, nausées… Celles-ci sont souvent associées à des craintes hypochondriaques.

Ce sont principalement :

• Les troubles digestifs : le plus souvent il s’agit d’anorexie avec perte de poids. Certaines formes de dépression s’accompagnent d’hyperphagie, de conduite de grignotage avec gain de poids possible. La constipation (en dehors de tout traitement psychotrope) est un trouble fréquent.
• Les troubles du sommeil : ils sont plus souvent à type d’insomnie. Il peut s’agir de troubles de l’endormissement ou, de façon plus caractéristique, de réveils matinaux précoces (3 ou 4 h du matin) et anxieux. Dans certaines formes de dépression, le sujet se plaint d’hypersomnie.
• Diminution de la libido.
• Psychalgies dépressives (céphalées, lombalgies…).

• Elles sont toujours à rechercher soigneusement car conditionnent la conduite à tenir, notamment par rapport à une décision d’hospitalisation.
• Elles peuvent prendre plusieurs formes :
  • Idées fugaces ou projet suicidaire déjà établi.
  • Absence d’idées suicidaires exprimées comme telles mais souhait de mort, croyance que la seule solution au problème serait de mourir.
  • Idées de suicide altruiste, particulièrement dangereuse et parfois observables dans le cadre de mélancolies délirantes (tuer l’autre pour lui épargner une vie jugée insupportable).
  • Leur apparition (parfois brutale) au cours d’un syndrome dépressif est toujours à craindre.

• Il existe plusieurs classifications des dépressions plus ou moins complémentaires, mais jamais complètement superposables.

• La symptomatologie est uniquement thymique et il n’existe pas de signes associés. Classiquement, on distingue :
  • les dépressions endogènes [accès dépressifs de la maladie maniaco-dépressive (MMD) par exemple],
  • les dépressions psychogènes réactionnelles et d’épuisement.

• La symptomatologie comprend d’autres signes que ceux de la dépression. Ceux-ci sont liés à l’existence d’une autre affection psychique ou somatique.

• Cette classification actuellement peu utilisée, reflète cependant bien l’idée que certaines dépressions semblent assez liées à une ou des perturbations biologiques et/ou génétiques encore inconnues (cas de la MMD, par exemple) : ce sont des dépressions dites endogènes. D’autres dépressions, souvent moins sensibles d’ailleurs à la chimiothérapie, semblent survenir sur un trouble de la personnalité ou à l’occasion de difficultés psychiques : ce sont les dépressions dites psychogènes.
• Cette classification sous-tendait une dichotomie thérapeutique : traitement antidépresseur en cas de dépression endogène, psychothérapique en cas de dépression psychogène. Or, on sait actuellement que ce schéma thérapeutique n’est pas valable, que les dépressions psychogènes bénéficient largement d’antidépresseurs et que certaines psychothérapies, en complément de la chimiothérapie, peuvent être utiles en cas de dépression endogène. Dans la classification DSM IV (Manuel Diagnostique et Statistique des troubles mentaux de l’Association psychiatrique américaine), la notion de dépression endogène est remplacée par celle de dépression mélancolique. Les dépressions psychogènes recouvrent le champ des dépressions dites névrotico-réactionnelles. Le caractère endogène ou psychogène d’un syndrome dépressif s’apprécie sur l’existence de plusieurs critères cliniques (de valeur séméiologique inégale) :

• Intensité du trouble de l’humeur, douleur morale, sentiment de culpabilité.
• Ralentissement psychomoteur marqué.
• Sentiment douloureux de détachement, absence de réactivité à l’environnement.
• Insomnie matinale (réveil angoissé vers 3 – 4 h), majoration de la symptomatologie dépressive le matin (classique amélioration vers 17h).
• Antécédents personnels et familiaux de dépression.

• Importance (subjective) du contexte et du facteur déclenchant.
• Humeur fluctuante, liée à une réactivité préservée à l’environnement.
• Ralentissement psychomoteur modéré ou absent.
• Trouble du sommeil à type de difficulté d’endormissement ou d’hypersomnie. Tendance à la majoration de la symptomatologie dépressive ou de l’angoisse le soir.
• Moins bonne réactivité aux thérapeutiques médicamenteuses. Persistance fréquente d’un fond dysthymique (symptomatologie dépressive a minima et chronique).

• Descriptive, elle distingue :

• Episode dépressif majeur qui peut avoir plusieurs qualificatifs :
• épisode isolé ou récurrent (voir encadré),
• spécification de la sévérité : légère, moyenne, sévère avec ou sans caractéristique psychotique (congruente ou non congruente à l’humeur), en rémission partielle ou complète,
• avec caractéristique catatonique,
• avec caractéristique mélancolique (description classique des dépressions endogènes),
• avec caractéristiques atypiques (prise de poids, hypersomnie, sensation de lourdeur dans les membres, sensibilité au rejet dans les relations…).
• Trouble dysthymique : perturbation subdépressive chronique d’évolution supérieure à deux ans.
• Trouble dépressif non spécifié comprenant le trouble dysphorique prémenstruel, le trouble dépressif mineur (moins de cinq symptômes dépressifs pendant au moins deux semaines), le trouble dépressif bref récurrent (durée deux jours à deux semaines au moins une fois par mois pendant douze mois), le trouble dépressif post-psychotique de la schizophrénie.

• Un épisode mélancolique ne signe pas obligatoirement l’entrée dans la MMD mais une vigilance particulière s’impose, ce d’autant qu’il existe des antécédents familiaux de MMD par exemple.

• La symptomatologie dépressive est masquée par des plaintes douloureuses au premier plan. Les douleurs sont souvent des céphalées, des lombalgies, des troubles digestifs, des glossodynies (douleur de la langue). Elles sont souvent multiples et variables, maximales le matin.
• Elles n’ont pas de support organique (toujours à vérifier).
• Le diagnostic repose sur la notion de rupture avec l’état antérieur, sur la notion de troubles du caractère à type d’irritabilité, de désintérêt, de pessimisme et sur la notion de troubles des conduites instinctuelles (sommeil, appétit, libido).

• Ce sont des dépressions qui surviennent le plus souvent chez la femme de 50 à 60 ans. Le syndrome dépressif est caractérisé par l’angoisse, l’agitation, la fréquence de symptômes obsessionnels, les thèmes délirants de type hypochondriaque, de persécution ou de négation. La sensibilité aux antidépresseurs n’est pas très bonne et une évolution chronique est fréquente.

• Les personnalités hystériques sont souvent concernées. L’humeur est souvent plaintive avec sentiment d’abandon, d’inutilité, de découragement. L’anxiété est souvent intense et la patiente est en quête d’affection et de réassurance. La symptomatologie dépressive s’accompagne d’une exacerbation des symptômes névrotiques. Le comportement de l’entourage et les bénéfices secondaires sont souvent source de chronicisation. Les tentatives de suicide (avec souvent hétéro-agressivité inconsciente) sont à redouter.
• Les personnalités obsessionnelles, plus souvent de type psychasthénique, peuvent aussi se déprimer, mais souvent de façon plus intense avec caractéristiques proches de la mélancolie.
• Les personnalités limites et " abandonniques " se dépriment fréquemment, notamment quand le soutien affectif devient défaillant (situation de rupture sentimentale, d’abandon…).
• Les dépressions strictement réactionnelles sont plus rares et souvent il existe un fonctionnement psychique particulier, sans qu’il constitue cependant un réel trouble de la personnalité.

• Les patients schizophrènes peuvent présenter des épisodes dépressifs, plus particulièrement s’il s’agit d’une forme dysthymique de schizophrénie. L’issue d’un épisode processuel délirant est également une période à risque suicidaire. L’hospitalisation est souhaitable pour le traitement (risque de réactivation délirante par les antidépresseurs, risque de suicide mal prévisible chez le schizophrène).
• Les délires chroniques non schizophréniques peuvent également se compliquer d’épisodes dépressifs, particulièrement les délires paranoïaques sensitifs de relation.
• Les alcooliques et les toxicomanes peuvent présenter des épisodes dépressifs durant l’intoxication ou lors du sevrage. Le risque suicidaire est très important chez ces patients (rôle désinhibiteur facilitant le passage à l’acte de l’alcool et de certaines drogues).
• Toutes les pathologies psychiatriques peuvent à un moment ou l’autre de leur évolution se compliquer d’un épisode dépressif dont la séméiologie est alors plus difficile à décrypter, mais qu’il importe de diagnostiquer et de traiter.

• Elles peuvent compliquer l’évolution d’une maladie somatique, le plus souvent chronique ou parfois même venir la révéler (assez fréquent dans les maladies de Parkinson par exemple).
• Les causes les plus fréquentes sont :
• affections cérébrales (Parkinson, SEP, tumeurs, démences…),
• affections endocriniennes (hypothyroïdie, Cushing, insuffisance surrénalienne, diabète…),
• affections générales (cancers, lupus, autres collagénoses…).

Citons :

• Amphétamines.
• Anorexigènes.
• Neuroleptiques.
• Corticoïdes (à l’arrêt du traitement), indométacine.
• Clonidine, méthyldopa, bêtabloquants liposolubles.
• Chloroquine.
• Isoniazide.
• Réserpine.
• Estroprogestatifs.

• Les dépressions de l’enfant ne sont pas rares, mais le diagnostic est souvent difficile. L’enfant peut apparaître triste, mais le plus souvent il présente essentiellement des troubles du comportement : isolement et retrait ou au contraire agitation et turbulence (défenses maniaques contre la dépression), troubles alimentaires (anorexie, vomissements…), comportement régressif (réapparition d’une énurésie), troubles de l’attention et fléchissement scolaire… Le contexte familial est toujours très important à prendre en compte.
• Les dépressions de l’adolescent ont fréquemment des caractéristiques atypiques et la question d’une schizophrénie débutante se pose souvent. Les troubles du comportement (fugues, accidents répétitifs…) peuvent être au premier plan. Il importe de ne pas laisser ces états se chroniciser.
• Les dépressions du sujet âgé sont souvent graves et trop tardivement diagnostiquées (la fréquence du suicide chez les sujets âgés le rappelle). L’humeur dépressive peut s’accompagner d’un repli sur soi ou de manifestations agressives pour l’entourage. Il existe une perte des intérêts et de l’initiative.
• Il existe chez le sujet âgé des formes de dépressions pseudo démentielles : les troubles cognitifs (attention, concentration, mémoire) et la désorientation sont souvent au premier plan. On retrouve la notion de rupture avec l’état antérieur et les troubles somatiques de dépression. Ces états sont complètement réversibles avec une chimiothérapie antidépressive ou des sismothérapies (importance du traitement d’épreuve).

• On doit les distinguer des " fausses résistances " dans le cadre d’un traitement inapproprié ou insuffisant en posologie ou durée. Il faut au moins quatre semaines de traitement à dose efficace avant de conclure à l’inefficacité de l’antidépresseur.
• Ces résistances concerneraient environ 20 % des cas.
• Facteurs de résistance :
• dépression secondaire à une maladie organique,
• existence d’une détérioration, d’un état démentiel débutant,
• perturbations biologiques modérées : syndrome de T3 basse par exemple,
• personnalité pathologique ou structure névrotique grave avec bénéfices secondaires importants de l’état dépressif.

• Conduite à tenir :
  • faire la liste de tous les traitements antidépresseurs déjà pris (posologie et durée),
  • changer de famille d’antidépresseurs et/ou de profil neurochimique,
  • possibilité d’associer le lithium à l’antidépresseur inefficace,
  • la sismothérapie reste l’ultime recours thérapeutique.

• Il a pour but de soulager le patient de la dépression, de prévenir le risque de suicide, d’éviter rechutes et récidives.

• Elle doit être systématique pour toutes les mélancolies, si besoin avec mesure de placement médico-légal (hospitalisation sur demande d’un tiers : HDT).
• Dans les dépressions névrotico-réactionnelles, elle est fonction du risque suicidaire (possible HDT également).
• Elle est très souvent nécessaire chez les sujets fragiles (patients âgés, maladie somatique grave intercurrente) en raison du risque iatrogène.
• La prévention du risque suicidaire s’impose aussi au cours de l’hospitalisation (secteur fermé : HDT si besoin, retrait d’objet contondant, surveillance clinique étroite…).

• Elle repose sur la prescription d’un antidépresseur et très souvent d’un traitement anxiolytique ou neuroleptique sédatif en début de traitement. Cette association n’est pas systématique (RMO). Si l’importance de l’anxiété, de l’insomnie, de l’agitation, du risque de levée d’inhibition justifie une coprescription, celle-ci doit être brève et rapidement réévaluée (RMO).
• L’antidépresseur (cf. question " antidépresseurs " sera choisi en fonction de l’absence de contre-indications, de son caractère plus ou moins sédatif, de son profil neurochimique. Si un patient a antérieurement bien répondu à un traitement antidépresseur, il est plus logique de lui prescrire le même. Dans les mélancolies, on prescrit classiquement un antidépresseur tricyclique en perfusion associé à un neuroleptique sédatif per os. Lors d’un traitement ambulatoire d’une dépression névrotico-réactionnelle, il faut tenir compte du risque de tentative de suicide impulsive (ce d’autant que le patient a déjà des antécédents) et on peut choisir en première intention un produit peu toxique en cas d’ingestion massive (et que l’on prescrit pour une courte durée).
• Un traitement antidépresseur efficace doit être poursuivi six mois à dose thérapeutique, puis réduit progressivement avant l’arrêt. Il n’y a pas lieu de le poursuivre plus de six mois après rémission complète (RMO).
• En cas de dépression sévère (mélancolie stuporeuse ou hyperanxieuse avec risque de raptus suicidaire par exemple), des sismothérapies sont effectuées d’emblée.

c) Psychothérapie de soutien

• Elle est essentielle et accompagne la prescription. Il faut pouvoir encourager et rassurer le patient, progressivement gagner sa confiance. Elle améliore l’acceptabilité du traitement, de ses effets secondaires, de sa durée.

• Elle repose sur la prescription d’un thymorégulateur en cas de MMD (cf. question " thymorégulateurs ").
• La poursuite d’un traitement antidépresseur à petite dose pendant plusieurs années peut être utile en cas d’accès dépressifs récurrents ou de pathologie dépressive chronique.
• Une psychothérapie structurée peut être envisagée à distance de l’épisode aigu si le trouble de la personnalité semble important. En fonction de la demande, on oriente vers une psychothérapie de type analytique ou de type cognitivo-comportemental.
• En cas de dépression organique secondaire, il ne faut pas oublier de traiter ou d’équilibrer la maladie sous-jacente et/ou de changer si possible un éventuel traitement dépressogène.

[La conférence Hippocrate] [Formation] [Les Laboratoires Servier] [Le Concours Médical] [La conférence H. Moissan] [Forum] [Liens] [Retour Accueil] [Hébergement Cogitel]