Réponse : - Tuberculose pulmonaire de l’apex gauche. - Arguments :     infection à VIH non suivie     CD4+ à 275/mm3     ex-toxicomane     fièvre traînante + signes respiratoires     opacité rétractile du lobe supérieur gauche Commentaires : - Recrudescence de la tuberculose depuis quelques années - Maladie de la précarité, et de l’immunodéprimé (autour de 300/mm3 CD4) - Opacité non systématisé élimine Pneumococcie a priori

Réponse : - cliché thoracique de profil     précise la topographie apico-dorsale - TDM thoracique     précise l’extension loco-régionale et l’évolutivité des lésions     recherche de BK     3 jours de suite le matin à jeun     sur expectoration ou tubage gastrique ou fibro-aspiration (1 fois)     examen direct (Ziehl = présence de BAAR )     culture en 3 semaines environ (Lowenstein= identification + antibiogramme) - IDR à la tuberculine (10 UI) : résultat inconstant - Hémocultures sur Isolator (ou Bactec)     recherche de forme septicémique chez l’immunodéprimé - Autres examens complémentaires selon signes de localisations extra-pulmonaires Commentaires: - Topographie apico-dorsale évocatrice de tuberculose - Tubage gastrique explore l’expectoration déglutie durant la nuit - BAAR+ ne distingue pas Mycobacterium tuberculosis des mycobactéries atypiques - Risque d’IDR faussement négative du fait de l’immunodépression - Déclaration obligatoire anonyme de SIDA

Réponse : - Adénite tuberculeuse - Confirmation :     ponction ganglionnaire à l’aiguille     présence de caseum     présence de BK Commentaires : - Risque élevé d’adénites tuberculeuses à distance +/- fistulisation    malgré un traitement anti-tuberculeux bien conduit - Vérifier la sensibilité de la souche - Dosage des taux sériques d’antituerculeux

Réponse : - Neurotoxoplasmose au cours du SIDA - Arguments:    • infection à VIH non suivie, perdu de vue, sans prophylaxie    • troubles de conscience + hémiplégie gauche    • sur le scanner cérébral injecté : 2 lésions en cocarde avec œdème périlésionnel,      au niveau de la capsule interne droite et se projettant sur les ventricules    • argument de fréquence (20% en l’absence de prophylaxie)    • probable baisse du taux de CD4+ en dessous de 200/mm3    • nécessité d’un scanner avec injection de PC: pas de prise de contraste spontanée    • sérologie antitoxoplasmique positive à IgG dans 95% des cas

Réponse : - Pyriméthamine (Malocid() 50 mg/j + sulfadiazine (Adiazine() 4-6 gr/j peros - Acide folinique (Lederfoline) 25 mg/j - Effets secondaires:    • hématotoxicité, toxidermie, tubulopathie (Adiazine)    • antifolique (Malocid) - Durée: 4 à 6 semaines à doses d’attaque - Antioedemateux (Mannitol( ou corticoides) si effet de masse - Anticonvulsivants si comitialité - Contrôle du TDM cérébral vers J15 puis J30 (fin du traitement d’attaque) - Si amélioration clinique et disparition des lésions scannographiques :    • passage au traitement d’entretien Malocid( 25mg/j) + Adiazine( 2-3 gr/j)    • + Lederfoline 2-3/sem au long cours    • prévient aussi la pneumocystose - Traitement antirétroviral optimal (multithérapie) avec surveillance tous 2 mois des CD4+    et tous les 4 mois de l’ARN-VIH