Une femme âgée de 82 ans, autonome et vivant seule, est adressée pour douleurs et gonflement de l'épaule gauche. Dans ses nombreux antécédents, on retient un cancer du sein gauche à l'âge de 54 ans, traité par tumorectomie et radiothérapie, des arthropathies des deux genoux ayant nécessité la mise en place de prothèses contraintes à l'âge de 76 ans, une péritonite appendiculaire à l'âge de 77 ans, une hypertension artérielle essentielle traitée par furosémide 20 mg/j.

Depuis un mois il existe des douleurs de l'épaule gauche, présentes à la fois au repos et lors de la mobilisation, associées à une gêne fonctionnelle. La patiente a été traitée par colchicine 1 mg/j depuis 15 jours avec une efficacité incomplète. A l'examen physique il existe un fébricule à 38°C, une très volumineuse tuméfaction liquidienne de l'épaule gauche et une synovite du poignet droit. Le reste de l'examen physique retrouve essentiellement un souffle systolique de rétrécissement aortique, sans signe d'insuffisance aortique ni d'insuffisance cardiaque. Il n'y a pas de tophus. Les examens biologiques sanguins montrent : hémogramme normal, augmentation de la VS à 38 mm/1°h et de la CRP à 26 mg/l, uricémie à 734 µmol/l, absence de facteur rhumatoïde. La ponction de la tuméfaction de l'épaule gauche ramène un liquide séro-hémorragique, pauci-cellulaire (290 éléments nucléés par mm3), sans microcristaux et sans germes au direct et aux cultures. La radiographie de l'épaule gauche (figure 1) montre un aplatissement de la tête humérale, une luxation inférieure (abaissement) de la tête humérale, une opacité des parties molles traduisant le volumineux épanchement avec des zones de calcifications évoquant une incrustation calcique de la synoviale. La radiographie de l'épaule droite (figure 2) montre une omarthrose évoluée secondaire à une rupture de la coiffe des rotateurs (ascension de la tête humérale), et de probables calcifications péri-articulaires. Les radiographies du poignet droit et de la main droite (figures 3 et 4) montrent une atteinte destructrice des articulations radio-cubitale inférieure, radio-carpienne, trapézo-métacarpienne et scapho-trapézienne ainsi que des calcifications du ligament triangulaire du carpe et du cartilage des articulations métacarpo-phalangiennes. Les radiographies du rachis lombaire montrent une scoliose dégénérative (figure 5).

Le diagnostic de chondrocalcinose articulaire (CCA) est porté.

CCQCM N°1
Quel(s) élément(s) va(vont) éliminent le diagnostic de goutte ?
A - Le sexe et l'âge
B - La topographie des arthropathies avec respect des pieds
C - L'absence de tophus
D - L'absence de cristaux d'urate de sodium dans le liquide articulaire
E - L'aspect radiographique

Commentaires : La goutte peut s'observer chez la femme ménopausée, notamment la goutte induite par les diurétiques. L'absence de tophus et l'absence de cristaux à la ponction (notamment si déjà traitée par colchicine) n'éliminent pas le diagnostic de goutte. L'atteinte des épaules, des poignets, des mains et des genoux, en l'absence d'atteinte des pieds ne s'observe pas dans la goutte. L'aspect radiographique élimine la goutte. Mais CCA et goutte peuvent être associées.

CCQCM N°2
Quel(s) élément(s) va(vont) à l'encontre du diagnostic de polyarthrite rhumatoïde ?
A - L'âge
B - L'atteinte de l'épaule
C - Le caractère asymétrique de l'atteinte clinique actuelle
D - L'absence de facteur rhumatoïde
E - L'aspect radiographique

Commentaires : La polyarthrite rhumatoïde peut atteindre les sujets âgés et l'épaule. L'absence de facteur rhumatoïde n'élimine pas le diagnostic. En revanche, le caractère asymétrique va à l'encontre du diagnostic et les signes radiographiques sont pathognomoniques de la CCA.

CCQCM N°3
Quel(s) examen(s) complémentaire(s) prescrivez-vous ?
A - Scanner de l'épaule gauche
B - IRM de l'épaule gauche
C - Recherche d'anticorps antikératine
D - Dosage de la calcémie
E - Biopsie synoviale de l'épaule gauche

Commentaires : En l'absence de possibilité thérapeutique chirurgicale, et le diagnostic de CCA pouvant être porté sur les radiographies il n'y a pas d'indication d'imagerie supplémentaire de l'épaule gauche ni de biopsie synoviale. La recherche d'anticorps antikératine est utile devant un tableau évocateur de PR séro-négative ce qui n'est pas le cas ici. En revanche, le dosage de la calcémie est nécessaire devant toute CCA symptomatique pour rechercher une hyperparathyroïdie primaire, dont la fréquence augmente avec l'âge comme celle de la CCA.

CCQCM N°4
Parmi les radiographies suivantes, laquelle ou lesquelles vous semblerait utile chez cette patiente dans le cadre de sa CCA destructrice ?
A - Bassin de Face
B - Genoux Face et profil
C - Coudes face et profil
D - Rachis cervical
E - Pieds face et profil

Commentaires : il faut rechercher des arthropathies destructrices des hanches et une atteinte destructrices au rachis cervical. La surveillance radiographique des prothèses des genoux est utile. Les coudes et les pieds ne font pas partie des localisations fréquentes de la CCA.

CCQCM N°5
Quelle(s) mesure(s) thérapeutique(s) est(sont) possible(s) chez cette patiente ?
A - Prothèse des épaules
B - Infiltrations intra-articulaires de dérivés cortisoniques
C - Sels d'Or
D - Méthotrexate
E - Prednisone 1 mg/kg/j

Commentaires : Les traitements de fond de la PR n'ont pas d'indication dans la CCA. Si une corticothérapie à faibles dose (5 à 10 mg/j) peut éventuellement être prescrite dans certaines formes de polyarthrite chondrocalcinosique, une forte dose (1 mg/kg/j) n'a aucune indication. Les prothèse d'épaule sont habituellement réservées à des patients plus jeunes et à un stade moins évolué (coiffe des rotateurs conservée si possible).

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