Une femme âgée de 82 ans, autonome et vivant seule, est adressée pour douleurs et gonflement de l'épaule gauche. Dans ses nombreux antécédents, on retient un cancer du sein gauche à l'âge de 54 ans, traité par tumorectomie et radiothérapie, des arthropathies des deux genoux ayant nécessité la mise en place de prothèses contraintes à l'âge de 76 ans, une péritonite appendiculaire à l'âge de 77 ans, une hypertension artérielle essentielle traitée par furosémide 20 mg/j.

Depuis un mois il existe des douleurs de l'épaule gauche, présentes à la fois au repos et lors de la mobilisation, associées à une gêne fonctionnelle. La patiente a été traitée par colchicine 1 mg/j depuis 15 jours avec une efficacité incomplète. A l'examen physique il existe un fébricule à 38°C, une très volumineuse tuméfaction liquidienne de l'épaule gauche et une synovite du poignet droit. Le reste de l'examen physique retrouve essentiellement un souffle systolique de rétrécissement aortique, sans signe d'insuffisance aortique ni d'insuffisance cardiaque. Il n'y a pas de tophus. Les examens biologiques sanguins montrent : hémogramme normal, augmentation de la VS à 38 mm/1°h et de la CRP à 26 mg/l, uricémie à 734 µmol/l, absence de facteur rhumatoïde. La ponction de la tuméfaction de l'épaule gauche ramène un liquide séro-hémorragique, pauci-cellulaire (290 éléments nucléés par mm3), sans microcristaux et sans germes au direct et aux cultures. La radiographie de l'épaule gauche (figure 1) montre un aplatissement de la tête humérale, une luxation inférieure (abaissement) de la tête humérale, une opacité des parties molles traduisant le volumineux épanchement avec des zones de calcifications évoquant une incrustation calcique de la synoviale. La radiographie de l'épaule droite (figure 2) montre une omarthrose évoluée secondaire à une rupture de la coiffe des rotateurs (ascension de la tête humérale), et de probables calcifications péri-articulaires. Les radiographies du poignet droit et de la main droite (figures 3 et 4) montrent une atteinte destructrice des articulations radio-cubitale inférieure, radio-carpienne, trapézo-métacarpienne et scapho-trapézienne ainsi que des calcifications du ligament triangulaire du carpe et du cartilage des articulations métacarpo-phalangiennes. Les radiographies du rachis lombaire montrent une scoliose dégénérative (figure 5).

Figure 1

Figure 2

Figure 3

Figure 4

Figure 5

Question n°1
Quel diagnostic vous semble le plus probable et sur quels arguments ?

Question n°2
Dans cette hypothèse, comment interprétez-vous les données de la ponction articulaire ?

Question n°3
Dans cette hypothèse, comment interprétez l'aspect de luxation inférieure de la tête humérale ?

Question n°4
Demandez-vous des examens supplémentaires et si oui le(s)quel(s) ?

Question n°5
Quelles mesures thérapeutiques proposez-vous ?

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